대법원 99다48221 (2001.03.23)

[1] 전신마취 시술 담당의사의 주의의무의 내용

[2] 환자가 전신마취 시술 도중에 갑작스런 기관지 경련을 일으키고 이로 인한 심정지로 뇌손상이 발생하여 사망에 이른 의료사고에서 인과관계에 관한 입증책임을 완화한 사례

[3] 의료진이 전신마취 시술을 함에 있어 갑작스런 기관지 경련의 발생을 예상하고 이를 방지할 주의의무와 환자의 심장이 전신마취 시술에 지장이 없을 정도로 정상인지 여부를 확인할 주의의무를 다하였는지 여부에 대한 심리가 미진하다는 이유로 원심판결을 파기한 사례

【원고, 상고인】 원고 1 외 1인

【피고, 피상고인】 피고 의료법인 (소송대리인 법무법인 한결 담당변호사 차병직)

【원심판결】 서울고법 1999. 7. 20. 선고 97나54309 판결

【주 문】

원심판결을 파기하고 사건을 서울고등법원으로 환송한다.

【이 유】 1. 원심 판단의 요지

원심은 먼저 그 판시와 같이 1996. 2. 7. 15:30경 망 소외 1이 2층 높이의 사다리에 올라가 작업을 하다가 바닥에 떨어져 좌측 발목 경골골절상을 입고 피고가 운영하는 병원(이하 '피고 병원'이라고 한다)에 후송된 후 좌측 발목 경골골절 정복치환 수술을 받기 위하여 입원한 사실, 같은 해 2월 15일 09:30경 피고 병원 소속 마취과 전문의인 소외 2가 위 망 소외 1에 대한 수술에 앞서 전신마취를 하기 위하여 그에게 마취제를 투여한 후 기관 내에 삽관을 하고 호흡낭을 조작하던 중 망 소외 1이 갑자기 기관지 경련을 일으켜 이에 따른 기관지 협착으로 인하여 위 호흡낭이 딱딱해지면서 조작이 불가능하게 되어 그에게 더 이상 산소를 공급해 줄 수 없게 되었고 혈압도 떨어지게 되었던바, 약 7분간에 걸친 심폐소생술 등의 응급조치를 실시하여 심장박동 및 혈압은 정상으로 돌아왔으나 위 호흡중지 기간의 장기화에 따른 저산소증으로 심정지가 초래되고 이에 따른 뇌손상으로 인하여 의식이 회복되지 아니하자 같은 날 15:40경 위 뇌손상에 대한 보다 전문적인 치료를 위하여 피고가 운영하는 다른 병원인 소외 3 병원으로 망 소외 1을 이송, 치료하였으나 결국 같은 해 2월 22일 21:26경 위 병원에서 허혈성 뇌손상으로 사망한 사실, 위 망인에 대한 부검을 실시한 결과 망인의 심장은 정상인보다 상당히 비대해 있었고(일반인의 경우에는 심장이 300 내지 350mg인데 반하여 망인의 경우는 590mg이었다), 좌측 관상동맥 및 그 분지의 이상 주행 및 저형성이 관찰되었으며, 관상동맥이 경화되어 있었고 심근에서는 다발성의 지방변성이 나타났으며, 상행 대동맥에서는 죽종이 나타났다는 기초사실을 인정하였다.

이어 원심은, 피고 병원이 환자의 동의를 얻지 아니한 채 임의로 위 수술을 위한 마취를 시행하였을 뿐 아니라, 입원 후 위 수술을 위한 마취가 시행될 때까지 망 소외 1이나 그 보호자 등에게 앞으로 시행할 의료방법과 의료수단(위 수술치료 및 전신마취), 그러한 의료를 시행하지 않고 방치하는 경우의 위험성, 그 의료방법에 부수되는 위험성 등에 관한 아무런 설명 등을 하지 아니한 것으로서 환자 측의 승낙이 없거나 또는 형식적인 승낙에 기인한 것으로 불법행위를 구성한다는 원고들의 첫 번째 주장에 대하여 배척하는 증거를 제외하고는 달리 이를 인정할 아무런 증거가 없고, 오히려 그 내세운 증거를 종합하여, 피고 병원의 담당의사를 비롯한 의료진들은 위 입원 당시인 1996. 2. 7.경 이미 망 소외 1에게 위 수술이 필요하다는 진단을 하면서 그 내용과 이에 따라 예상되는 합병증 및 후유증, 그 수술 및 마취로 인하여 야기될 수 있는 불가항력적인 사고의 개연성 등에 관한 설명을 한 후 과거의 병력이나 체질상의 특이점 여부를 물어 해당사항이 없음을 확인하였고, 수술 전날인 같은 달 14일에도 위 수술과 관련한 위와 같은 내용에 대한 자세한 설명을 하였으며, 수술 당일에도 망 소외 1에 대한 수술 전 검사를 통하여 과거 병력이나 수술 및 마취와 관련하여 문제가 될 수 있는 건강상의 문제점은 없는지를 알아내기 위하여 재차 간단한 혈압검사와 문진(問診)을 실시한 사실을 인정할 수 있다고 하여, 원고들의 위 주장을 배척하였다.

또 피고 병원은 전신마취를 하기에 앞서 사전에 철저한 검사를 실시하지 않았을 뿐만 아니라, 1996. 2. 9. 실시한 심전도 검사 결과 'V1-4 ST 분절의 상승'이라는 이상 소견이 나타났으므로, 이러한 경우 피고 병원은 마땅히 심초음파 검사, 심혈관조영술 등을 실시하여 심장의 이상 유무를 철저히 확인하여 전신마취를 하여도 되는지 여부를 판단하여야 함에도 이러한 검사를 전혀 실시하지 않은 채 만연히 전신마취를 강행함으로써 이 사건 사고를 일으킨 의료상의 과실이 있다는 원고들의 두 번째 주장에 대하여는, 내세운 증거를 종합하여, 피고 병원은 마취 전에 하는 일반 검사로 망인에 대하여 흉부 엑스선검사, 심전도검사, 혈액검사(빈혈검사, 간기능검사, 출혈소인검사, 전해질검사, 전염병 감염 여부 검사 등) 및 소변검사 등을 실시하였는데, 1996. 2. 8. 실시한 심전도 검사에서 '불완전 우각 차단 및 V2 ST 분절의 상승'이 있다고 판단되었고, 그 다음날 실시한 심전도 검사에서는 'V1-4 ST 분절의 상승'이 있는 것으로 판단되었을 뿐, 그 외의 검사에서는 아무런 이상이 나타나지 아니하였는데, 마취과 전문의인 위 소외 2는 위 심전도 검사결과가 전신마취를 하는 데 문제가 되는지 여부를 확인하기 위하여 피고 병원 내과 전문의인 소외 4에게 문의한 결과, 위 심전도 검사결과에 나타난 증상 중 '우각 차단(right bundle branch block)'이란 심장을 뛰게 하는 전기 흥분이 우심방에서 우심실로 가는 것이 차단되었다는 뜻으로, 우각이 차단되어도 위 전기 흥분이 좌심실로 전달되는 데에는 전혀 지장이 없어서 심장의 수축 및 이완에는 아무 문제가 없는 데다가 위 망인의 경우는 그나마도 불완전한 우각 차단으로 나타났고, 'ST 분절'이란 심전도상 QRS에서 T파로 이어지는 평탄한 부분으로 탈분극(동결절에서 발생한 흥분이 좌우의 심방으로 전달되어 심방이 흥분되는 과정)과 재분극(심실 흥분이 끝나 다음의 심실 흥분이 회복되기까지의 과정)을 행하는 중간의 정지기를 의미하는 것으로, 그 범위는 V1-3에서는 0㎜부터 3㎜까지를 정상으로 보는데, 망인의 경우는 1㎜에서 2㎜ 정도 상승하였기 때문에 소외 4는 위 심전도 검사결과는 임상적으로는 정상의 범위에 속한다고 회답한 사실, 또한 심비대는 비후성 심비대와 확장성 심비대의 두 가지로 나눌 수 있는데 위 망인에 대한 검시소견에 의하면 비후성 심비대로 추정되며, 비후성 심비대의 경우에는 심실의 내강이 늘어나 있지 않기 때문에 엑스선 검사상 심장의 외각 음영은 정상범위에 속하고 있어 흉부 엑스선 촬영으로는 이를 판별할 수 없으며, 통상 심비대의 진단은 심전도 검사를 통하여 알 수 있고 심전도 검사상 의심되는 소견이 발견되면 심에코도 검사를 통하여 이를 확인하는바, 위 망 소외 1에 대한 위 심전도 검사결과에는 위 부검결과에서 나타난 심비대를 의심할 만한 아무런 징후가 엿보이지 않았으며, 또한 위 부검결과에서 나타난 좌측 관상동맥의 이상 주행 및 저형성 등의 소견은 위 심전도 검사결과로는 알 수 없으며, 이를 판별하기 위하여는 우선 24시간 홀터모니터링검사(단시간의 심전도 검사에서는 일과성으로 출현하는 부정맥이나 발작성 허혈성 변화를 포착하기 어려우므로 장시간 연속되는 심전도 기록장치를 환자에 부착하여 24시간에 걸쳐 심전도를 기록한 후 이를 해석하는 검사방법) 또는 심초음파 검사를 실시하고 나아가 보다 정확한 방법으로 심혈관조영술을 통하여만 이를 알 수 있는데, 임상적으로 정상의 범위 안에 드는 심전도 검사결과가 나온 환자에 대하여는 굳이 많은 비용과 시간을 들여서 추가로 위와 같은 검사를 하지는 않고 있으며, 특히 심혈관조영술의 경우에는 그 검사 자체가 몹시 위험하고 비용이 많이 들기 때문에 심전도 검사에서 허혈 소견이나, 심방 세동, 심실 조기수축 등의 양성반응이 나타나거나 일상 생활에서 그와 같은 증상이 나타날 때에만 극히 제한적으로 시행하는 것인 사실을 인정할 수 있다고 한 다음, 그 인정 사실에 의하면 소외 4가 망인에 대한 심전도 검사결과를 정상범위에 속하는 것으로 판단한 조치에 어떠한 잘못이 없고, 또한 위와 같이 임상적으로 정상의 범위 안에 드는 심전도 검사결과가 나온 위 망 소외 1에 대하여는 굳이 많은 비용과 시간을 들여 심초음파 검사 또는 심혈관조영술 등의 추가적인 검사를 하여야 할 필요성이 있었다고 볼 수도 없고, 따라서 위와 같은 상황에서 소외 2가 망인에 대하여 심초음파 검사 또는 심혈관조영술 등의 추가적인 검사를 하지 않고 곧바로 전신마취를 하기로 결정한 데에도 의료상의 과실이 있다고 할 수는 없다고 판단하였다.

마지막으로, 소외 2가 위 망인을 마취하는 과정에서의 의료상 과실로 기관지 협착이 일어났거나, 가사 그렇지는 않다고 하더라도 소외 2는 망 소외 1에게 기관지 경련이나 기관지 협착이 오지 않도록 필요한 약제를 준비하지 않았고, 기관지 삽관시 호흡 통로를 확보해 놓지 아니한 채 마취를 한 잘못이 있다는 원고들의 주장에 대하여는, 그 내세운 증거를 종합하여, 소외 2는 위 망 소외 1을 마취하기에 앞선 처치로서 병동에서 부교감신경계 항진차단제가 투여된 사실과 동인의 혈압이 정상임을 확인한 후 마취 유도제와 근육 이완제를 주사하고, 마스크로 산소를 공급하면서 근육 이완이 충분히 된 것을 확인하고 기관 내에 삽관을 하였으나, 그 후 1분 가량 지나서 갑자기 호흡낭이 딱딱해지고 조작이 불가능해졌고, 이에 소외 2는 기관지 경련으로 인한 기관지 협착으로 판단하고 위 기관지 협착을 풀기 위하여 근육 이완제와 부교감신경계 항진차단제 및 혈압 상승제 등을 주사하였으며, 삽관을 하는 자극 자체에 의하여 부교감신경이 항진되는 경우도 있으므로 이에 대비하여 기관 내에 삽관된 튜브를 일시 발관하였다가 재차 삽관하기도 하고, 기관지 확장제를 다시 주사하였으나 기관지 경련이 풀리지 않았으며, 경련이 시작된 지 7분 정도 지난 후에는 심전도에 심실세동(심장이 멈추는 상태)이 보이며 혈압이 계속 떨어지자 심폐소생술을 함으로써 기관지 경련이 풀리고 심장 리듬이 정상으로 돌아왔으나, 그 동안 산소 공급이 중단되어 저산소증으로 위 망 소외 1의 의식은 회복되지 못한 사실, 한편 소외 2는 위 기관지 경련시 호흡 통로를 만들기 위한 기관절개 조치를 취하지는 아니하였으나 기관절개술 자체가 상부 기도의 폐쇄시에 기도 유지를 목적으로 시행하는 것이고, 소기관지 이하의 하부 기도에서 발생하는 위와 같은 기관지 경련에 대한 유효 적절한 대응책이 될 수는 없는 사실을 인정할 수 있다고 하고, 그 인정 사실에 비추어 보면 소외 2가 그 판시와 같이 망 소외 1의 마취 유도를 위하여 사용한 약제의 종류 및 사용량, 사용방법과 기관 삽관 후에 나타난 기관지 경련에 대한 처치(사용 약제, 기구, 용량 및 방법)는 적절하였다고 판단하였다.

2. 설명의무 위반 등의 점에 대하여

기록에 의하여 살펴보면, 위에서 본 원고들의 첫 번째 주장에 관한 원심의 증거취사와 사실인정은 정당한 것으로 수긍되고, 거기에 상고이유에서 주장하는 바와 같은 채증법칙 위반 등의 위법이 있다고 할 수 없다.

3. 의료과실의 점에 대하여

가. 일반적으로 사람의 생명과 건강을 다루는 의사에게는 그 업무의 성질에 비추어 시술로 인하여 발생 가능한 위험의 방지를 위하여 필요한 최선의 조치를 취할 업무상의 주의의무가 요구되고, 특히 이 사건과 같은 전신마취는 환자의 중추신경계, 호흡기계 또는 순환기계 등에 큰 영향을 미치는 것으로서 환자의 건강상태에 따라 마취방법이나 마취제 등에 의한 심각한 부작용이 올 수 있고, 그 시술상의 과오가 환자의 사망 등의 중대한 결과를 가져올 위험성이 있으므로, 이를 담당하는 의사는 마취 시술에 앞서 마취 시술의 전 과정을 통하여 발생할 수 있는 모든 위험에 대비하여 환자의 신체구조나 상태를 면밀히 관찰하여야 할 뿐 아니라, 여러 가지 마취방법에 있어서 그 장단점과 부작용을 충분히 비교·검토하여 환자에게 가장 적절하고 안전한 방법을 선택하여야 할 주의의무가 요구된다고 할 것이다.

그리고 이러한 의료행위에 있어서 주의의무 위반으로 인한 불법행위 또는 채무불이행으로 인한 책임이 있다고 하기 위하여는, 다른 경우에 있어서와 마찬가지로, 의료행위상의 주의의무의 위반, 손해의 발생 및 주의의무의 위반과 손해의 발생 사이의 인과관계의 존재가 전제되어야 한다고 할 것이나, 의료행위가 고도의 전문적 지식을 필요로 하는 분야이고 그 의료의 과정은 대개의 경우 환자 본인이 그 일부를 알 수 있는 외에 의사만이 알 수 있을 뿐이며 치료의 결과를 달성하기 위한 의료기법은 의사의 재량에 달려 있기 때문에, 손해발생의 직접적인 원인이 의료상의 과실로 말미암은 것인지의 여부는 전문가인 의사가 아닌 보통인으로서는 도저히 밝혀낼 수 없는 특수성이 있어서 환자 측이 의사의 의료행위상의 주의의무 위반과 손해의 발생과의 사이의 인과관계를 의학적으로 완벽하게 입증한다는 것은 극히 어려운 일이므로, 이 사건에 있어서와 같이 환자가 전신마취 도중에 갑작스런 기관지 경련이 일어나고 이로 인한 심정지가 발생하여 뇌손상으로 인하여 결국 사망에 이른 경우에 있어서는, 피해자 측에서 일련의 의료행위과정에 있어 저질러진 일반인의 상식에 바탕을 둔 의료상의 과실 있는 행위를 입증하고 그 결과와의 사이에 일련의 의료행위 외에 다른 원인이 개재될 수 없다는 점, 이를테면 환자에게 의료행위 이전에 그러한 결과의 원인이 될 만한 건강상의 결함이 없었다는 사정을 증명한 경우에 있어서는, 의료행위를 한 측이 그 결과가 의료상의 과실로 말미암은 것이 아니라 환자의 특이체질 등 전혀 다른 원인으로 말미암은 것이라는 입증을 하지 아니하는 이상, 의료상 과실과 결과 사이의 인과관계를 추정하여 손해배상책임을 지울 수 있도록 입증책임을 완화하는 것이 손해의 공평·타당한 부담을 그 지도원리로 하는 손해배상제도의 이상에 맞는다고 할 것이다(대법원 1995. 2. 10. 선고 93다52402 판결, 1995. 3. 10. 선고 94다39567 판결, 1996. 6. 11. 선고 95다41079 판결 등 참조).

나. 이러한 법리를 전제로 원심이 그 판시와 같은 판단에 이른 심리과정을 기록에 비추어 살펴보면, 원심이 의료과오소송에 있어서의 의사의 주의의무 위반 여부를 판단함에 있어 그 심리를 다하였다고 보기에는 아래에서 보는 바와 같이 선뜻 수긍하기 어려운 점이 있다.

먼저 기록에 의하여 위 망 소외 1이 사망에 이르게 된 원인을 살펴보면, 피고 병원의 마취과 전문의사인 소외 2가 망 소외 1에 대한 좌측 발목 경골골절 정복치환 수술에 앞서 전신마취를 하기 위하여 그에게 마취제를 투여한 후 기관 내에 삽관을 하고 호흡낭을 조작하던 중 갑자기 망인이 기관지 경련을 일으키고 이에 따른 기관지 협착이 생겨 호흡낭이 딱딱해지면서 조작이 불가능하게 되어 더 이상 산소를 공급해 줄 수 없게 되면서 저산소증으로 인한 심정지가 초래되고 결국 허혈성 뇌손상이 발생하여 망 소외 1이 사망에 이르게 되었다는 것이다. 따라서 망 소외 1이 사망에 이르게 된 최초의 원인은 마취 시술 도중 갑작스런 기관지 경련의 발생이라고 할 것인데, 원심은 소외 2가 망 소외 1의 마취 유도를 위하여 취한 투약조치와 기관지 경련 발생 후에 취한 처치가 일반적인 기준에 비추어 적절하였다고 판단하였을 뿐, 통상 발생이 예견되지 아니하는 기관지 경련이 위 환자의 경우에 왜 일어났으며 이를 미리 막을 방법이 없었던 것인지에 대하여는 심리·판단하지 아니하였으며, 기록에 의하더라도 망인의 사망을 초래한 이러한 기관지 경련의 발생이 환자의 특이체질 등 전혀 예상할 수 없었던 다른 원인으로 말미암은 것이라는 점을 납득할 만한 사정은 찾아볼 수 없다.

나아가 망인에 대한 부검결과와 대한마취과학회의 인천 남부경찰서장에 대한 회신(기록 196면)에 의하면, 망인의 심장은 거의 정상인의 2배에 가까울 정도로 비대하고, 이러한 심장질환이 망인의 사인과 밀접한 관련을 가진 것으로 추정된다는 것이고 한편, 망인에 대한 심전도 검사결과 비록 임상적으로는 정상의 범위에 속한다고 하더라도 어느 정도의 이상이 나타났다는 점은 분명한바, 그렇다면 과연 원심이 판시한 것처럼 망인의 심장에 이상이 있는지 여부를 마취 시술 전 도저히 확인할 수 없었던 것인지에 대하여 쉽사리 의문을 떨쳐 버릴 수 없다. 더구나 제1심의 서울대학교병원장의 진료기록 감정촉탁에 대한 회신에서 망인의 심장이 엑스선 촬영으로도 그 외각음영이 나타나지 아니하는 비후성 심비대로 추정된다고 한 것은, 일반적인 소견으로 감정한 것일 뿐, 망인의 흉부 엑스선 촬영 사진을 가지고 직접 판독하였음에도 그 이상을 찾을 수 없었기 때문에 위와 같이 추정한 것으로 보이지는 아니한다(제1심이 피고측의 요청에 의하여 위 진료기록에 대한 감정을 촉탁할 때 망인의 흉부에 대한 엑스선 촬영 사진을 함께 보내지 않은 것으로 보인다. 기록 413면). 그리고 원심 판시에 의하더라도 망인의 경우 심전도 검사 외에 심초음파 검사나 심혈관조영술 등 추가검사를 하였더라면 망인의 사인과 관련된 심장의 이상을 확인할 수 있었을 것으로 보이고, 심혈관조영술은 그 자체가 몹시 위험하고 비용이 많이 들기 때문에 극히 제한적으로 시행할 수밖에 없는 것이나, 심초음파 검사는 상대적으로 적은 비용으로 간단하게 시행할 수 있는 것으로 보이는바(피고 병원의 내과 전문의인 소외 4의 진술에 의하더라도, 심비대증상은 심초음파 검사에 의하여 즉시 확인이 된다는 것이다. 기록 302면), 환자에게 전신마취 시술을 하는 의사로서는 현재의 의료상황에 비추어 전신마취를 실시하는 모든 환자들에게 심전도 검사 외에 심초음파 검사를 시행하는 것은 적절하지 아니하다고 할지라도, 전신마취 시술에 부수되는 중대한 부작용의 결과를 감안한다면, 심전도 검사나 기타 사전 검사과정에서 조금이라도 심장 이상의 의문을 품을만한 사정이 발견된 때에는 심초음파 검사 등을 통하여 심장 이상의 유무를 확인할 주의의무가 있다고 할 것이고, 그렇다면 원심으로서는 이 사건의 경우 소외 2가 위 망인에 대하여 심전도 검사 외에 심초음파 검사 등 추가검사의 필요가 없는 것으로 단정하여 이를 시행하지 아니한 과정에 의무위반이 없었는지의 점에 대하여도 더 심리·판단하여야 했을 것이다.

따라서 앞서 본 바와 같은 사정에서라면, 원심으로서는 전신마취 시술 도중 위 망인에게 갑작스러운 기관지 경련이 왜 일어났으며 피고 병원 의료진들이 모든 주의의무를 다하였더라도 이와 같은 경련을 예상하고 방지할 방법이 없었던 것인지 여부와 망인의 심장이 전신마취 시술에 지장이 없을 정도로 정상인지 여부를 확인하는 과정에서 피고측 의료진이 심장의 이상 유무를 발견하지 못하고 더 이상의 조치를 취하지 아니한 데 대하여 어떠한 잘못이 있었는지 여부 등에 대하여 더 나아가 심리하여야 했을 것임에도 불구하고, 원심은 이 점 등에 대하여 심리함이 없이 그 판시와 같은 사정만을 들어 바로 마취시술행위 전후 피고측 의료진들에게 어떠한 주의의무를 위반한 잘못이 없었다고 단정해 버렸으니, 원심에는 심리를 다하지 아니하였거나 의료과오소송에 있어 과실과 인과관계의 입증책임에 대한 법리를 오해한 등의 위법이 있다고 보지 않을 수 없다.

4. 그러므로 원심판결을 파기하고 사건을 다시 심리·판단하도록 원심법원에 환송하기로 하여 관여 법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

대법관 윤재식(재판장) 송진훈 이규홍 손지열(주심)